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Declaração de Serviço Farmacêutico
XXX FARMÁCIA E DROGARIA LTDA.
CNPJ 00.000.000/0000-00
Rua XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
Fone/Fax: (XX) XXXX-XXXX
|
Declaração de Serviço
Farmacêutico
DADOS
DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________
Documento
de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome
do Responsável:_______________________________________________________________
Médico
Prescritor:______________________________________________CRM________________
|
INFORMAÇÕES
SOBRE O MEDICAMENTO ADMINISTRADO
1.
Nome Comercial:________________________________________________________________
2.
Denominação Comum Brasileira (DCB):_____________________________________________
3.
Concentração e Forma Farmacêutica:________________________________________________
4.
Via de Administração:____________________________________________________________
5.
Número do lote:_________________________________________________________________
6.
Número de registro na ANVISA:____________________________________________________
|
Data:
___/____/____
_______________________________
Assinatura
e Carimbo do Farmacêutico
XXX FARMÁCIA E DROGARIA LTDA.
CNPJ
00.000.000/0000-00
Rua
XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
Fone/Fax:
(XX) XXXX-XXXX
|
Declaração de Serviço
Farmacêutico
Serviço
Realizado: Perfuração do Lóbulo Auricular para Colocação de Brincos
|
DADOS
DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________
Documento
de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome
do
Responsável:_______________________________________________________________
|
DADOS
DO BRINCO
1.
Nome e CNPJ do fabricante:
2.
Número do lote:__________________________________________________________________
DADOS
DA PISTOLA
1.
Nome e CNPJ do fabricante:
2.
Número do
lote:__________________________________________________________________
|
Data:
___/____/____
_______________________________
Assinatura
e Carimbo do Farmacêutico
XXX FARMÁCIA E DROGARIA LTDA.
CNPJ 00.000.000/0000-00
Rua XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
Fone/Fax: (XX) XXXX-XXXX
|
Serviço
Realizado: Aplicação de Inalação
|
DADOS
DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________
Documento
de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome
do
Responsável:_______________________________________________________________
Médico
Prescritor:______________________________________________CRM________________
|
DADOS
DO APARELHO
1.
Nome e CNPJ do fabricante:
2.
Número do lote:
|
INFORMAÇÕES
SOBRE OS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
1.
Nome
Comercial:________________________________________________________________
2.
Denominação Comum Brasileira
(DCB):_____________________________________________
3.
Concentração e Forma
Farmacêutica:________________________________________________
4.
Número do lote:_________________________________________________________________
5.
Número de registro na
ANVISA:____________________________________________________
|
Data:
___/____/____
_______________________________
Assinatura e
Carimbo do Farmacêutico
XXX FARMÁCIA E DROGARIA LTDA.
CNPJ 00.000.000/0000-00
Rua XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
Fone/Fax: (XX) XXXX-XXXX
|
Declaração de Serviço
Farmacêutico
Serviço
Realizado: Realização de Pequenos Curativos
|
DADOS
DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________
Documento
de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome
do
Responsável:_______________________________________________________________
Médico
Prescritor:______________________________________________CRM________________
|
INFORMAÇÕES
SOBRE OS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
1.
Nome
Comercial:________________________________________________________________
2.
Denominação Comum Brasileira (DCB):_____________________________________________
3.
Concentração e Forma
Farmacêutica:________________________________________________
4.
Número do
lote:_________________________________________________________________
5.
Número de registro na ANVISA:____________________________________________________
|
Data:
___/____/____
_______________________________
Assinatura e
Carimbo do Farmacêutico
XXX
FARMÁCIA E DROGARIA LTDA.
CNPJ
00.000.000/0000-00
Rua
XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
Fone/Fax:
(XX) XXXX-XXXX
|
Declaração de Serviço
Farmacêutico
Serviço
Realizado: Aferição da Glicemia Capilar
|
DADOS
DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________
Documento
de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome
do Responsável:_______________________________________________________________
|
DADOS
DO APARELHO
1.
Nome e CNPJ do fabricante:
2.
Número do lote:
DADOS
DA TIRA-TESTE
1.
Nome e CNPJ do fabricante:
2.
Número do lote:
|
VALOR
DO PARÂMETRO BIOQUÍMICO ENCONTRADO: ______________________________
VALORES
DE REFERÊNCIA: Valor
de glicemia normal de 70 a
110 mg/dl em jejum oral de 8 horas. Os Valores intermediários entre 110-126
mg/dl devem ser mais bem investigados com outros testes para afastar o
diagnóstico de diabetes. É aceitável a glicemia pós-prandial (após refeição) de
140mg/dl.
Data:
___/____/____
_______________________________
Assinatura
e Carimbo do Farmacêutico
XXX FARMÁCIA E DROGARIA LTDA.
CNPJ
00.000.000/0000-00
Rua
XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
Fone/Fax:
(XX) XXXX-XXXX
|
Declaração de Serviço
Farmacêutico
Serviço
Realizado: Aferição da Pressão Arterial
|
DADOS
DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________
Documento
de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome
do
Responsável:_______________________________________________________________
|
DADOS
DO APARELHO
1.
Nome e CNPJ do fabricante:
2.
Número do lote:
|
VALOR
DO PARÂMETRO FISIOLÓGICO ENCONTRADO:_______________________________
VALORES
DE REFERÊNCIA: Os valores máximos estabelecidos pelo Consenso Brasileiro da
Sociedade Brasileira de Cardiologia par indivíduos acima de 18 anos é de 140/90
mmHg. A pressão arterial sistólica como a diastólica podem estar alteradas
isolada ou conjuntamente.
Data:
___/____/____
_______________________________
Assinatura
e Carimbo do Farmacêutico
XXX FARMÁCIA E DROGARIA LTDA.
CNPJ
00.000.000/0000-00
Rua
XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
Fone/Fax:
(XX) XXXX-XXXX
|
Declaração de Serviço
Farmacêutico
Serviço
Realizado: Aferição da Temperatura Corporal
|
DADOS
DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________
Documento
de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome
do
Responsável:_______________________________________________________________
|
DADOS
DO APARELHO
1.
Nome e CNPJ do fabricante:
2.
Número do lote:
|
VALOR
DO PARÂMETRO FISIOLÓGICO ENCONTRADO:_______________________________
VALORES
DE REFERÊNCIA: Temperatura axilar normal: 35,5 a 37 ºC
Febre baixa: 37 ºC a 37,5 ºC
Febre moderada: 37,5 ºC a 38,5 ºC
Febre alta: acima de 38,5 ºC
Data:
___/____/____
_______________________________
Assinatura
e Carimbo do Farmacêutico
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