Declaração de Serviço Farmacêutico

Farmacêutico


XXX FARMÁCIA E DROGARIA LTDA.
CNPJ 00.000.000/0000-00
Rua XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
Fone/Fax: (XX) XXXX-XXXX

Declaração de Serviço Farmacêutico

Serviço Realizado: Aplicação de Injetáveis

DADOS DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________ 
Documento de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome do Responsável:_______________________________________________________________
Médico Prescritor:______________________________________________CRM________________ 

INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO ADMINISTRADO 
1. Nome Comercial:________________________________________________________________
2. Denominação Comum Brasileira (DCB):_____________________________________________
3. Concentração e Forma Farmacêutica:________________________________________________
4. Via de Administração:____________________________________________________________
5. Número do lote:_________________________________________________________________
6. Número de registro na ANVISA:____________________________________________________

Data: ___/____/____ 

 _______________________________
Assinatura e Carimbo do Farmacêutico







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Serviço Realizado: Perfuração do Lóbulo Auricular para Colocação de Brincos

DADOS DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________ 
Documento de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome do Responsável:_______________________________________________________________

DADOS DO BRINCO 
1. Nome e CNPJ do fabricante:                               
2. Número do lote:__________________________________________________________________

DADOS DA PISTOLA 
1. Nome e CNPJ do fabricante:
2. Número do lote:__________________________________________________________________

Data: ___/____/____ 

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Serviço Realizado: Aplicação de Inalação

DADOS DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________ 
Documento de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome do Responsável:_______________________________________________________________
Médico Prescritor:______________________________________________CRM________________ 

DADOS DO APARELHO 
1. Nome e CNPJ do fabricante:
2. Número do lote:

INFORMAÇÕES SOBRE OS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
1. Nome Comercial:________________________________________________________________
2. Denominação Comum Brasileira (DCB):_____________________________________________
3. Concentração e Forma Farmacêutica:________________________________________________
4. Número do lote:_________________________________________________________________
5. Número de registro na ANVISA:____________________________________________________

Data: ___/____/____ 

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Rua XXX – Bairro XXX – Cidade/XX
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Serviço Realizado: Realização de Pequenos Curativos

DADOS DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________ 
Documento de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome do Responsável:_______________________________________________________________
Médico Prescritor:______________________________________________CRM________________ 

INFORMAÇÕES SOBRE OS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
1. Nome Comercial:________________________________________________________________
2. Denominação Comum Brasileira (DCB):_____________________________________________
3. Concentração e Forma Farmacêutica:________________________________________________
4. Número do lote:_________________________________________________________________
5. Número de registro na ANVISA:____________________________________________________

Data: ___/____/____ 

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Serviço Realizado: Aferição da Glicemia Capilar

DADOS DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________ 
Documento de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome do Responsável:_______________________________________________________________

DADOS DO APARELHO 
1. Nome e CNPJ do fabricante:
2. Número do lote: 

DADOS DA TIRA-TESTE 
1. Nome e CNPJ do fabricante: 
2. Número do lote:

VALOR DO PARÂMETRO BIOQUÍMICO ENCONTRADO: ______________________________

VALORES DE REFERÊNCIA: Valor de glicemia normal de 70 a 110 mg/dl em jejum oral de 8 horas. Os Valores intermediários entre 110-126 mg/dl devem ser mais bem investigados com outros testes para afastar o diagnóstico de diabetes. É aceitável a glicemia pós-prandial (após refeição) de 140mg/dl.

Data: ___/____/____ 

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Serviço Realizado: Aferição da Pressão Arterial

DADOS DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________ 
Documento de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome do Responsável:_______________________________________________________________

DADOS DO APARELHO 
1. Nome e CNPJ do fabricante:

2. Número do lote:

VALOR DO PARÂMETRO FISIOLÓGICO ENCONTRADO:_______________________________

VALORES DE REFERÊNCIA: Os valores máximos estabelecidos pelo Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Cardiologia par indivíduos acima de 18 anos é de 140/90 mmHg. A pressão arterial sistólica como a diastólica podem estar alteradas isolada ou conjuntamente.

Data: ___/____/____ 

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Serviço Realizado: Aferição da Temperatura Corporal

DADOS DO USUÁRIO
Nome:_____________________________________________________________Idade:__________ 
Documento de Identidade:_______________________________Telefone:______________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Nome do Responsável:_______________________________________________________________

DADOS DO APARELHO 
1. Nome e CNPJ do fabricante:

2. Número do lote:

VALOR DO PARÂMETRO FISIOLÓGICO ENCONTRADO:_______________________________

VALORES DE REFERÊNCIA: Temperatura axilar normal: 35,5 a 37 ºC
Febre baixa: 37 ºC a 37,5 ºC 
Febre moderada: 37,5 ºC a 38,5 ºC 
Febre alta: acima de 38,5 ºC


Data: ___/____/____ 

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